Skizofrenia dhe psikozat që kanë lidhje me të
Një material nga: Dr. Manolita Hida
Psikologe Klinike, Zhvillimi dhe Marrëdhëniesh
Në këtë përshkrim:
Hyrja
Shenjat dhe simptomat e skizofrenisë (tabela 8.9)
Skizofrenia: Psikozat e ngjashme
Principet e trajtimit
Ilaçet antipsikotike në trajtimin e skizofrenisë
Ilaçet antipsikotike dhe rekomandimet me dozimin (tabela 8.10)
Trajtimi i episodeve psikotike akute
Parandalimi i relapsit dhe promovimi i përmirësimit
Terapia elektrokonvulsive (TEK-ECT) për skizofreninë
Menaxhimi dhe trajtimi i skizofrenisë rezistente
Menaxhimi efekteve negative të antipsikotikëve
Pika të rëndësishme në praktikë
HYRJE: Skizofrenia
Skizofrenia është një sëmundje psikiatrike e rëndë e cila prek tëpaktën 2 në 1000 njerëz të popullsisë australiane (me njëprevalencë 1-vjeçare). Karakterizohet nga çrregullime në të folur, perceptim, konjicion, aftësinë për të zgjedhur dhe në emocione.Relativisht prevalencës së saj ajo kontribuon në mënyrëdisproporcionale në tërësinë e çrregullimeve që i atribuohen sëmundjeve mendore.
Meshkujt janë më të prekur sesa femrat. Mosha tipike në të cilën bën shfaqien e saj është në vitet e fundit të adoleshencës dhe rreth vitit të njëzetë të jetës. Tendenca e skizofrenisë është ajo e njësëmundje të gjatë dhe çaftësuese; gjithsesi, sa më e lartë mosha e shfaqies dhe sa më i lartë niveli i funksionimit premorbid, aq mëpremtuese janë rezultatet shëndetësore.
Modelet e zhvillimit neurologjik të skizofrenisë propozojnë se ndodh një ndërveprim midis faktorëve gjenetik, edhe pse me efekte të vogla, si dhe faktorëve jogjenetik dhe mjedisorë të cilët shkaktojnë një alterim të lehtë në organizimin e trurit në zhvillim në uterus. Skizofrenia lidhet me ndryshime morfologjike dhe neuropatologjike të cilat sugjerojnë për çarje të lehta në zhvillimin dhe maturimin e trurit. Studimet e mëvonshme dhe studimet në perspektivë tregojnë se njerëzit tek të cilët zhvillohet skizofrenia mund të kenë ndryshime në aftësitë konjitive, motorrike, gjuhësore dhe sociale ose sjellje anormale disa vjet para shfaqies së qartë të simptomave të sëmundjes. Studimet mbi familjet , binjakët dhe fëmijët e adoptuar kanë treguar mbi rolin e faktorëve gjenetik në etiologjinë e skizofrenisë. Si rezultat faktorë të tillë si stina e lindjes (rrezik i rritur në pranverë), infeksionet virale prenatale, komplikime të shtatëzanisë ose tëlindjes, dhe lindjet urbane janë cilësuar si faktorë rrezikues potencialë. Përdorimi i kanabisit, veçanërisht përpara moshës 18 vjeçare, mund gjithashtu të luajë një rol më madhor sesa ështëmenduar më parë në fillimin e skizofrenisë .
Disa pacientë me skizofreni kanë kushte mjekësore komorbide si fizike ashtu dhe psikiatrike të cilat gjithashtu kërkojnë trajtim specific. Depresioni është i zakonshëm, dhe sindromat e ankthit ndodhin në çdo një nga pesë pacientë. Sëmundjet fizike janë tëzakonshme, përfshirë këtu ato respiratore, kardiovaskulare dhe çrregullimet endocrine (p.sh diabeti), të cilat lidhen me stilin e jetesës të cilat përfshijnë duhanpirjen, obezitetin, mungesën e ushtrimeve, dhe disavantazheve ekonomike. Rreth 40% -60% e pacientëve me skizofreni kanë histroi të përdorimit të alkoolit dhe/ose të përdorimit të substancave të tjera, e cila mund të çojënë rritje të nivelit të pranimeve në spital, reduktim të përgjigjes ndaj mjekimit, dhe më shumë vetë-dëmtim, ndalime dhe probleme të përshtatjes. Shih kapitullin, Çrregullimet nga Alkoli dhe droga, për më shumë informacion.
Skizofrenia: psikozat e ngjashme
Çrregullimet deluzionale (çrregullimet paranoide) zakonisht cilat shfaqen në mesin e jetës ose në jetën e vonshme të të rriturit.Karakteriozhet nga deluzione, si p.sh.: të madhështisë, persekutore, erotomaniake ose somatike. Haluçinacionet vizuale ose auditore nëse janë prezente nuk janë me rëndësi. Pacientët kanë më pak dëmtime të përgjithëshme sesa ato me skizofreni, gjithsesi ata mund të kenë zona të izoluara disfunksionesh tëlidhura me idetë e tyre deluzionale. Rrjedha e çrregullimit deluzional ndryshon, me pjesën më të madhe të pacientëve të cilët kanë simptoma persistente ose modele remisioni dhe relapsi.
Çrregullimi skizoafektiv ka simpotoma të rëndësishme nëgjendjen emocionale nëse do të krahasohej me simptomat kryesore të skizofrenisë. Pacientët mund të kenë episode tëekzaltimit (manisë) ose/dhe episode depresive. Menaxhimi zakonisht përfshin kombinimin e medikamenteve antipsikotike me antidepressant (kur janë të depresuar) dhe/ose stabilizues tëgjendjes emocionale (kur janë në gjendjen e manisë ose për profilaksi-trajtim).
Principet e trajtimit të skizofrenisë
Marrëdhënia terapeutike: Guri i themelit në trajtimin efektiv të skizofrenisë është përfshirja e pacientit në marrëdhënien terapeutike me terapistin. Megjithëse angazhimi në një marrëdhënie të tillë është i domosdoshëm në trajtimin e çrregullimeve psikiatrike, shumë përpjekje për të përfshirë pacientët me skizofreni janë të nevojshme për shkak të efektit të çrregullimit në insajt, motivim, konjicion, dhe nevoja për trajtim afatgjat e cila është shpesh vetëm pjesërisht efektive dhe/ose e lidhur me efekte të padëshirueshme. Mjeku duhet të marrë iniciativën për të angazhuar aktivisht pacientin, në mënyrë të tillë sit ë dëgjuarit e shqetësimeve dhe meraqve të pacientit në mënyrë active pavarësisht diskomfortit që mund të krijojë kjo tek mjeku, duke u përgjigjur në mënyrë empatike ndaj shqetësimeve emocionale, dhe duhet të përpiqet ti përgjigjet në mënyrë të sinqertë shqetësimeve të pacientit pavarësisht sesa të pazakonta ato mund të duken. Angazhimi në marrëdhënien terapeutike është i nevojshëm për ti hapur rrugë optimizmit realist, ndërtimit të një “grupi”pune efektiv midis pacientit dhe doktorrit, dhe sigurimit që kujdesi do të vazhdojë.
Diagnoza: Psikozat kanë nevojë që të identifikohen sa më shpejt dhe të trajtohen. Ka raste të cilat sugjerojnë një lidhje midis psikozave të cilat kanë një kohë të gjatë pa u trajtuar (ose tëtrajtuar në mënyrë jo efektive) dhe rezultateve të padëshiruara. Si pasojë, besohet se shërbimet shëndetësore dhe agjensitëkomunitare, si p.sh: vullnetarët apo mësuesit, mund të kenë një rol të rëndësishëm në identifikimin e menjëhershëm të psikozave dhe referimit të hershëm me synimin për të reduktuar patrajtimin e zgjatur në kohë të sëmudjes dhe të sigurojnë më vonë përmirësim të gjendjes.
Trajtimi i drejtuar (tailored): Në të gjitha rastet, trajtimi duhet të drejtohet në mnyrë të kujdesshme ndaj nevojave unike tëindividit, duke marrë në konsideratë moshën, gjininë, etninë,maturimin psikosocial të pacientit, stadin e sëmundjes, shkakun e shtrimit, personalitetin, mënyrën e ndërveprimit, aftësitë konjitive, talentin, situatën jetësore dhe mjedisin socio-kulturor.
Roli i vullnetarit (general practitioner): Vullnetarët kanë disa funksione të rëndësishme në trajtimin e skizofrenisë:
Disa nga funksionet e vullnetarit mund të ndërmerren edhe duke ndarë punën në kujdesin shëndetësor.
Roli i familjes: familjet luajnë një rol qëndror në trajtimin e individëve me moshë të re që vuajnë nga skizofrenia duke u siguruar mbështetje sociale dhe emocionale, prani financiare dhe një mjedis jetësor të qëndrueshëm dhe të sigurtë. Familjeve u duhet dhënë ndihmë nga shërbimet e shëndetit mendor dhe nga vullnetarët për ti aftësuar ata që të sigurojnë format e mbështetjes të sipërpërmendura.
Bashkëpunimi me shkollën: individët të cilët ndjekin ende shkollën iu duhet punë nga shërbimet e shëndetit mendor nëbashkëpunim me shkollën për të lehtësuar vazhdimin e shkollimit të tyre në nivelin dhe aftësitë e tyre.
Trajtimi jo farmakologjik: trajtimi farmakologjik është vetëm një pjesë e menaxhimit dhe kuptimit e cila përfshin psikoedukimin e pacinetit, psikoedukimin dhe terapinë e drejtuar nga zgjidhja e problemeve për familjarët, rehabilitimin, trajtimin empatik nga komuniteti nëse është e nevojshme, terapinë konjitv-bihejviorale, mbështetjen e paaftësisë (disability support), mbshtetjen ndaj çështjeve të tilla si: përshtatja, punësimi dhe edukimi. Ndërhyrjet intensive multi-modale sëbashku me ndjekjen e kujdeshme duhet të vazhdojë për të paktën 5 vjet që nga fillimi i episodit të parëpsikotik për ti dhënë mundësinë pacientit për të arritur në njëngadalësim të sëmundjes dhe për të rritur nivelin e funksionimit në komunitet.
Trajtimi farmakologjik:
Medikamentet antipsikotike në trajtimin e skizofrenisë
Rekomandohet që lexuesi të shohë mekanizmin e veprimit, efekteve të dëmshme dhe ndërveprimin e barnave në mjekimin me antipsikotik.
Arsyeja e përzgjedhjes së tipit dhe dozës së barit antipsikotik kërkon që të merren parasysh:
Mund të ketë ndryshime ndërindividuale të konsiderueshme nëdozën që nevojitet për të arritur optimumin ne remisionin e simptomave me efekte negative sa më të pakta. Ndryshimet gjinore dhe etnike duhet të mbahen parasysh në lidhje me ndjeshmërinë dhe metabolizmin ndaj barnave.në raste të ralla rekomandimet mbi dozimin mund të teprohen, por kjo duhet bërëme shumë kujdes. Më poshtë jepen disa principe të rëndësishme tëcilat duhet të kihen parasysh:
Trajtimi i episodeve psikotike akute
Në këtë çështje: episodi psikotik akut, trajtimi i relapsit
Episodi i parë psikotik
Historia psikiatrike tërësore, ekzaminimi i statusit mendor dhe ekzaminimi fizik, me vëmendje të veçantë ndaj vlerësimit neurologjik, duhet gjithmonë të kryhet që në prezantimin e parë. Hetimi i rekomanduar në një nivel të përshtatshëm përfshin analizat e përgjithëshme të gjakut, elektrolitet në serum, kreatininën, testet e funksionimit të mëlçisë dhe uresë; nivelin e glukozës dhe lipideve në gjak; prolaktinën; toksicilitetin urinar, CT skanimin e trurit dhe nëse duhet edhe EEG; testimin neurokonjitiv; ECG dhe peshën trupore (BMI). Analizat e gjakut duhet të kryhen përpara fillimit të përdorimit të barnave antipsikotike nëse është e mundur. Testimi neurokonjitiv mund tëtregojë për defiçite të cilat janë të rëndësishme që të merren nëkonsideratë në planifikimin dhe udhëheqien e trajtimit psikosocial dhe rehabilitimit.
Është një praktikë klinike e mirë që të mos merret vendimi për diagnozë që në prezantimin e episodit psikotik të parë, pasi kërkimet kanë treguar se psikozat afektive dhe skizofrenia mund të jenë të padallueshme në prezantimin e parë. Kjo praktikëimplikon zgjedhjen e trajtimit në bazën e sindromave, duke përdorur barna antipsikotike për simptomat pozitive, dhe futjen e barnave antimaniake kur kemi shtim të aktivitetit motorr dhe disinhibim. Është kritike të bëhet vlerësimi i pacientit mbi rreziqet për vetë-dëmtim ose rreziqeve për të tjerët. Nevoja për hospitalizim duhet të vlerësohet nën dritat e kushteve klinike të pacientit dhe mundësisë së burimeve të komunitetit të shëndetit mendor dhe familjes ose suportit social. Me çdo episod të psikozave, ka një nevojë të veçantë për tu treguar i kujdesshëm në barnat e detyrueshëm ose në tërheqien nga barnat të shoqëruara nga simptoma psikotike dhe në menaxhimin siç duhet të tyre (shih Çrregullimet e Alkolit dhe drogës).
Pacientët me një episod antipsikotik kanë tendencën që të shfaqin ndjeshëri të shtuar ndaj antipsikotikëve dhe mund të përgjijgen edhe ndaj dozave shumë të vogla.
Në episodin e parë psikotik, zgjidh njërin prej ilaçeve të tabelës 8.10 (me përjashtim të klozapinës), duke pasur parasysh dinamikën e barit, përfshirë këtu efektet negative dhe tolerancën.Fillo me një dozë poshtë asaj që rekomandohet zakonisht, por syno që të arrish një dozë ditore midis mesatares brenda një ose dy javëve, në varësi të ecurisë klinike. Rrit dozën nëse nuk ke marrëende përgjigje dhe gjëndja vazhdon të jetë po njëlloj brenda dy javëve, ose në 3 ose 4 javët e ardhshme nëse përgjigjia nuk është e papërshtatshme dhe/ose arrin në një nivel të pakënaqshëm. Masa e rritjes së dozës varet nga toleranca, por zakonisht 2 hapa (duke e mbajtur dozën e re gati për një seri tre javë) kryhen për të arritur maksimumin. Ky proçes mund të përshpejtohet nëse pacienti nëmënyrë kronike nuk ndihet mirë dhe është shumë i distresuar.
Monitoro për efekte negative ekstrapiramidale, dhe redukto dozën nëse është e nevojshme. Nëse efektet ekstrapiramidale negative (distoni, ndurtësi, drishje, nervozizëm) nuk mund të shmangen nëpërmjet rregullimit të dozës ose ndryshimit të medikamentit, shto benzotropine 1 ose 2 mg me dhënie nga goja, dy herë në ditë( ose 1 deri në 2 mg IM ose IV si doza të vetme për distoninëa akute).
Trajto ankthin, axhitimin dhe insomininë me terapinë afatshkurtër të benzodiazepinës për të arritur nivelin e duhur të qetësimit (p.sh. diazepam 5-10 mg, siç këkrohet dhe , më shumë se 40 mg për çdo ditë).Përgjgije të pjesshme dhe të papranueshme pas një periudhe prej 6-12 javësh trajtimi në doza të përshtatshme, me njëpërputhshmëri mjekësore të mirë dhe një mungesë të faktorëve komplikues (p.sh vazhdimi i abuzimit me substanca) tregon njënevojë për ndryshim të një alternative ndaj antipsikotikëve me dinamikë të ndryshme nga ajo e barit të parë të përdorur.
Mjeku duhet, që me mundësinë e parë, ti shpjegojë pacientit dhe familjes nevojën për mjekim, qëllimet, limitet, efektet negative dhe vendin e tij në trajtimin multi-modal. Synimi është që tëlistohen bashkëpunuesit e pacientit si një pjesëmarrës aktiv dhe i përgjegjshëm në trajtimin e tyre.
Aktualisht, ka një preferencë të përgjithëshme nga ana e mjekut dhe grupeve konsumuese për të përdorur të renë, antipsikotikë me afinintet të ulët si linjë të parë të trajtimit. Ka debat në lidhje me atë sesa suportohet kjo preferencë nga të dhënat e derimëtanishme nga eksperimentet terapeutike të kontrolluara. Problemet e paragjykimit (bias), përqasjet mbi doza të larta të barnave, matja e papërshtatshmërive dhe kërkimet me probleme e bëjnë të vështirëpër të interpretuar literaturën shkencore në këtë zonë, shumica e tëcilave favorizojnë barnat e reja kundrejt atyre të vjetra.
Eksperimentet terapeutike të cilët krahasojnë të dhënat mbi afinitetin e ulët të barnave me ato për dozime të vogla të barnave më afinitet të madh në episodin e parë psikotik nuk janë publikuar ende nëpër literatura.Pritet që rezultatet e studimeve të tilla mund të sigurojnë të dhëna të qëndrueshme mbi të cilat të merren vendime të sigurta mbi zgjedhjen e barnave për episodet e para psikotike në të ardhmen. Kosto-efektiviteti i trajtimit të episodit të parë psikotik me barin e ri me afinitet të vogël mbetet për tu përcaktuar.
Trajtimi i episodit të parë psikotik duhet të vazhdojë edhe përgjatëfazës akute dhe të mbahet për 12 muaj, duke u varur edhe nga kohezgjatja dhe ashpërsia e episodit të parë psikotik dhe shkalla e remisionit të arritur. Në fund të kësaj periudhe, nëse ka ndodhur një remision i plotë, nuk mund të vendoset diagnoza e skizofrenisëose e psikozave të ngjashme, dhe psikozat afektive mund tëpërjashtohen, më pas bari mund të pakësohet ose të mos vazhdohet për një peiushë prej 3 ose 4 javësh, si dhe duhet njëmonitorim i kujdesshëm për shkak të relapsit përgjatë proçesit dhe për një periudhë që përfshin një kohë prej 12 muajsh. Nëse gjithsesi, është vendosur një diagnozë definitve për skizofreni, mjekimi duhet të vazhdojë minimalisht për dy vjet përpara se tëkryhet një vlerësim kritik i nevojës për të vazhduar ose jo barin përgjatë 3 deri në 4 javë. Megjithatë, pjesa më e madhe e pacientëve me skizofreni iu duhet që të marrin mjekimin me antipsikotikë pa ndërprerje.
Skizofrenia: Trajtimi i Relapsit
Relapsi është shumë i zakonshëm në skizofreni, ndodh në 80% tëpacientëve të cilët e rimarrin veten pas episodit të parë, dhe zakonisht lidhet me mosvazhdimin e mjekimeve. Relapsi prezanton një krizë familjare dhe personale. Përsëritja e relapsit shpesh lidhet me rezistencën ndaj trajtimit dhe të përfitimeve qëjanë shumë të pakta dhe duan një kohë shumë të gjatë.
Faktorët rrezikues të relapsit përfshijnë stresorët psikosocialë, përdorimin e substancave dhe minimizimin e parakohshëm ose ndërprerjen e mjekimit. Një rishikim i kujdesshëm i historisë dhe shfaqies aktuale, duke përfshirë edhe analizat e urinës mbi barnat, duhet të ndërmerren. Nëse, në varësi të këtyre faktorëve, komplianca mjekësore ka qenë e varfër dhe nuk ka reagur ndaj ndërhyrjeve psikosociale, duhet të merren në konsideratë fillimi i veprimit afatgjatë ose mjekimit antipsikotik depot dhe/ose fillimit të proçesit për trajtim komunitar të jotë vullnetshëm.
Nëse relapsi lidhet me simptoma afektive të dukshme (veçanërisht maniakale) merrni në konsideratë shtimin e lithium-it, carbamazepine ose valproate në mjekimet antipsikotike.
Pacientët të cilët do të marrin mjekim oral
Barnat e listuara në tabelën 8.10, me përjashtim të clozapine, janëtë përshtatshëm për trajtimin e relapsit. Pacientët të cilët kanëpatur 2 ose më shumë episode psikotike, veçanërisht nëse kanëpatur një histori të gjatë trajtimi, në përgjithësi do të jenë më pak të ndjeshëm ndaj barnave antipsikotike dhe zakonisht kërkojnëdoza mbi ato të rekomanduara.
Pacientët të cilët kërkojnë mjekim afatshkurtër me prind
Nëse pacienti refuzon që të vazhdojë me mjekimin oral, si njëmasë e përkohëshme mund të përdoret acetati zuclopenthixol nga50-150 mg IM, si një dozë e vetme (nuk duhet të përsëritet për 2 ose 3 ditë).
Nëse 100 mg acetate i zuclopethixol është i tepërt dhe nëse konsiderohet se pacienti është në rrezik të efekteve negative si ato ekstrapiramidale (p.sh historia e shkuar, mashkull i ri, simptoma afektive të dukshme, sëmundje ose dëmtime neurologjike) duhet të shtohet një profilaktik anticholinergjik. Kjo duhet të mbulojëperiudhën e administrimit prindëror edhe për disa ditë pas përdorimit.
Benzotropine 1-2 mg oral, dy herë në ditë. Nëse ka reagime distonike, administro menjëherë benzotropine 1-2 mg IV ose IM.
Skizofrenia: parandalimi i relapsit dhe promovimi i shërimit.
Mjekimi afatgjatë me antipsikotikë rekomandohet për tëparandaluar relapsin në skizofreni. Nuk ka të dhëna të cilat tësugjerojnë se përdorimi i risperidone, olanzapine dhe mundësisht amisulpride mund të lidhet me reduktime modeste në relapsin dhe dështimin e trajtimit, krahasuar me haloperidolin (zakonisht nga 10-20 mg në ditë). Nuk njihet ende nëse kjo është për shkak efektshmërisë së rritur, kompliancës më të mirë apo nëse është njëkombinim i këtyre faktorëve. Gjithashtu nuk njihet ende nëse barnat e reja shfaqin një efekt të ngjashëm në kontekst të ruajtjes së trajtimit.
Ndërhyrje kyçe në fazën e ruajtjes, të cilat duhet të fillojnë gjatëperiudhës së shërimit prej episodit të parë dhe/ose episodeve tëtjera, përfshijnë:
Skizofrenia: veprimi afat-gjatë ose antipsikotikët depot nëparandalimin e relapsit.
Pëlqimi i pakët për teapinë është shpesh një tregues nëparandalimin e relapsit. Faktorët kontribues mund të përfshijnëefekte mjekësore negative të përhershme, insajt të dobët, mungesëtë mbështetjes së komunitetit, trajtim të papërshtatshëm nga komuniteti dhe mungesë të edukimit nga pacienti ose kujdestari. Nëse mospëlqimi persistent është një problem i cili nuk përgjigjet ndaj ndërhyrjeve psikosociale (p.sh.: terapia mjekësore me synim përmirësimin) më pas një provë me veprim afat-gjatë ose antipsikotikët depot rekomandohet.
Nëse pacienti nuk i përgjigjet mjekimit depot, duhet të merret në konsideratë ligji mbi shëndetin (p.sh.: urdheresat mbi trajtimin komunitar). Mjeku duhet të nevojën për preparatin depot në një bazë të rregullt.
Fillimi i përdorimit të një testi fillestar mbi dozat e barit depot, është i rekomanueshëm, veçanërisht nëse pacienti nuk i ështëekspozuar kësaj kategorie antipsikotikësh më parë. Pas testit tëdozës, monitoro pacientin nëse shfaq reagime hipersensive, ku mund të përfshihen efektet negative ekstrapiramidale dhe fenomenet alergjike. Farmakokinetika e preparateve depot janëkomplekse; gjithsesi duhet të kihet parasysh se mund të duhen muaj për pacientin që të arrijë gjendjen e qëndrueshmërisë. Gjatëkësaj kohe, një periudhë shtesë kohe me formulën orale tëpreparatit depot, nëse është e mundshme, mund të kërkohet.
Nëse kërkohet një preparat depot, përdor njërin prej tëmëposhtëmve (listuar në rend alfabetik): fillimisht flupenthixol decanoate 10 mg IM, dhe më pas doza e titruar midis 20-40 mg IM, dhe frekuenca e titruar midis 2-4 javëve ose fluphenazine decanoate 12.5 mg IM, dhe më vonë doza e titruar midis 12.5-50 mg IM, dhe frekuenca e titruar midis 2 dhe 4 javëve ose haloperidol decanoate 50 mg IM, dhe më pas doza e titruar midis 50-200 mg IM, çdo 4 javë ose risperidone microspheres 25 to 50 mg IM,çdo 2 javë, titruar nga përgjigjia klinike. Vini re se ky preparat nuk i arrin nivelet terapeutike pa kaluar 3 deri 4 javë. Prandaj, gjithmonë siguroni barna mjekësore plotësuese (oral ose depot) për tre javët e para, pas fillimit të injektimit të OR zuclopenthixol decanoate 100 mg IM, dhe më pas doza e titruar midis 200-400 mg IM, dhe frekuenca e titruar midis 2-4 javëve. Pacientët të cilët reagojnë ndaj zuclopenthixol acetate nuk kanë nevojë për testimin e dozës së zuclopenthixol decanoate. Zuclopenthixol decanoate është më qetësuesi midis 4 barnave.
Preparatet depot jepen nëpërmjet injeksioneve të thella intramuskulare me një gjilpërë 21-she në kuadratin e sipërm dhe tëjashtëm të latit B. Injeksionet e shpeshta alternohen midis tyre herë në anën e djathtë e herë në anën e majtë të latit B. Teknika Z përdoret për ti hapurr rrugë gjilpërës dhe synimi i saj është tëreduktojë daljen e barit dhe ndjenjën e diskomfortit në vend. Duke e mbajtur të tërhequr, injeksioni jepet në mënyrë të avashtë, duke pritur 10 sekonda përpara se të hiqet gjilpëra, dhe më pas duke e lëshuar menjëherë pjesën e tërhqur. Dozat e antipsikotikëve depot nuk duhet të rriten ose të ulen për arsye minore përgjatëperiudhave të shkurtra sepse jo gjë mund të rrisë efektet negative dhe/ose të kompromentojë sistemin e kontrollit.
Terapia elektrokompulsive (ECT) për Skizofreninë
Efikasiteti i ECT në skizofreni është rishikuar në mënyrë tëzgjeruar por, si në disa fusha të tjera të mjekësisë, kërkimet janëende të pamjaftueshme. Është gjetur se është një trajtim i sigurtëdhe i tolerueshëm. Në pacientët me skizofreni të cilët kanë kryer relaps, studimet krahasuese të ECT kombinuar me mjekimet antipsikotike dhe me mjekimin vetëm me barna, kanë rezultuar se përdorimi i ECT është i vlefshëm si një trajtim i shtuar për simptomat positive; pacientët duket se shërohen më shpejt dhe tërësisht.
ECT në skizofreni është një ndihmës i dobishëm në farmakoterapi për skizofreninë katatonike, çrregullimin skizoafektiv, skizofreni e shoqëruar nga simptoma fektive të dukshme (depressive ose manie), dhe për një episod akut psikotik i cili nuk i përgjigjet vetëm farmakoterapisë.
Literatura e publikuar deri më tash mbi përdorimin e ECT nëpacientë të cilët kanë skizofreni kronike dhe shfaqin rezistencëndaj trajtimit është e papërshtatshme.
Rishikimet e fundit theksojnë se ECT mund të jetë një trajtim I preferuar në rastet e sindromës neuroleptike malinje.
Ritmi i relapsit është i lartë pasi ndërpritet trajtimi akut me ECT. Kësisoj, mbajtja e trajtimit me barna antipsikotik është esenciale në reduktimin e ritmit të relapsit, me ose pa litium ose me barna tëtjerë dhe/ose antipresantë që stabilizojnë humorin. Për informacione të tjera, shiko gjithashtu edhe ECT and psychotropic pharmacotherapy. Një numër i vogël pacientësh mund të kërkojëtë vazhdojë trajtimin me ECT (vazhdimin e trajtimit me ECT ivazhduar midis 1 ose 4 javëve, ose ose rastësisht me më pak frekunecë, dhe për më shumë se 6 muaj) pambarimisht për tëshmanguar relapsin.
Edhe pse ka një mungesë të konsensusit në psikiatri përsa i përket rolit të ECT në menaxhimin e skizofrenisë, pjesa më e madhe e praktikave klinike përfshijnë ECT si një trajtim i dobishëm; vëzhgimet e praktikave klinike tregojnë se 17%-36% e pacientëve të hospitalizuar me skizofreni trajtohen më ECT.
Mjekime të caktuara konkuruese reduktojnë efektivitetin e ECT.Preferohet që të ndërpriten antiepileptics, benzodiazepines dhe barnat e tjera të lidhura me to, nëse janë duke u përdorur, përpara se të fillohet trajtimi me ECT por nuk duhen ndaluar antiepileptikët të cilët janë duke u përdorur për të kontrolluar epilepsinë. Nëse ECT është për skizofreninë dhe psikozat e lidhura me të, vazhdoni mjekimin me antipsikotik përgjatëtrajtimit me ECT. Për axhitimin e rëndë, përdor sasi plotësuese tëvogla antipsikotikësh qetësues.
Menaxhimi i trajtimit të skizofrenisë rezistente: Trajtimi i skizofrenisë rezistente. Clozapina
Trajtimi i skizofrenisë rezistente
Pjesa më e madhe e pacinetëve me skizofreni nuk i përgjigjen siç duhet në masën e dëshiruar trajtimit me medikamente antipsikotike. Edhe kur janë klinikisht të qëndrueshëm dhe nëremision të dukshëm , më shumë se 40% e pacientëve vazhdojnëtë shfaqin deluzione dhe haluçinacione me ashpërsi të ndryshme. Kjo jo domosdoshmërisht tregon “rezistencën ndaj trajtimit” por mund të reflektojë limitet e efektivitetit të terapive farmakologjike ekzistuese. Në disa prej këtyre rasteve një përqasje psikoterapeutike bihejviorale në kontekst të një plani menaxhimi kuptues biopsikosocial mund të ndihmojë për të përmirësuar kontrollin e simptomave dhe/ose për të asistuar pacientin për tëbashkëpunuar më mirë me to, duke arritur në këtë mënyrë njënivel të kënaqshëm përmirësimi pavarësisht simptomave reziduale.
Sëmundjet rezistente ndaj trajtimit në anën tjetër implikojnëvazhdimin ose përsëritjen e simptomave të rënda pozitive dhe/ose negative, shpesh të shoqëruara nga distressi emocionale dhe/ose paaftësi të rënda, pavarësisht asaj që mund të duket si trajtimi i përshtatshëm. Hapi i parë në menaxhimin është që të tentohet identifikimi i arsyeve të rezistencës ndaj trajtimit. Komplianca me mjekimet duhet të rishihet. Faktorët social dhe familjarë të cilat “minojnë” trajtimin duhet të merren parasysh dhe të vlerësohen. Abuzimi me alkoolin dhe substancat e tjera (p.sh kanabis, heroin, amfetamina) duhet të vlerësohen, pasi siç dihet përdorimi I substancave ndërhyn në përgjigjen ndaj trajtimit (shih Alcohol and drug disorders ). Ekzaminimi i urinës mund të tregojë, por vetëm identifikon përdorimin e afërt dhe nuk konstituon një diagnozë për abuzim substance ose varësi, e cila kërkon një vlerësim tërësor për diagnozën. Nëse ndonjëri prej këtyre faktorëve identifikohet, përqasja ndaj trajtimit duhet të modifikohet në përputhje me faktorët. Nëse cilësohet se asnjë prej faktorëve të mësipërm nuk është duke ndodhur dhe se simptomat nuk janë thelbësisht tëqëndrueshme pas trajtimit me një bar antipsikotik prej 6-12 javënë doza optimale (trajtimi me barna depot antipsikotik mund tëjetë e vetmja rrugë për të arritur këtë), ose nëse ngjarje tëpafavorshme kanë ndodhur, një bar antipsikotik alternativ, njëri me cilësi të ndryshme nga ai i barit aktual, duhet të ndiqet për njëperiudhe prej 6-12 javë. Vazhdimi i ECT mund të konsiderohet si ndërthurje me këto mjekime, veçanërisht nëse pacineti është i axhituar ose nëse është katatonik ose nëse simptomat afektive janëtë dukshme (shih Electroconvulsive therapy (ECT) for schizophrenia). Në të shkuarën, barnat psikotropike të ndryshme të tilla si antiepileptikët dhe litiumi janë përdorur si plotësues tëmjekimeve antipsikotike në trajtimin e skizofrenisë rezistente. Tëdhënat shkencore për të mbësshtetur këto strategji janë të vogla, por nëse pacienti ka një komponent klinikisht të rëndësishëm tëafektit në sëmundjen e tyre e cila sugjeron një çrregullim skizoafektiv barna për stabilizimin e humorit mund të jenë më efektivë.
Nuk ka ende prova se përdorimi i dozave më të mëdha sesa ato qëjanë rekomanduar, të çfarëdo mjekimi antipsikotik të sjellë ndonjëdobi në tajtimin rezistent të sëmundjes. Sigurisht dozat të cilat shkaktojnë efekte ekstrapiramidale negative dhe dozat e larta tëpërdorura në të kaluarën nuk janë në dobi të pacientit.
Klozapina
Ka të dhëna të forta mbi efikasitetin e përdorimit të clozapinës nëtrajtimin e skizofernisë rezistente, si një bar antipsikotik me afinitet të ulët për receptorët D2. Mjekimi (Testet) për clozapinëduhet të kryhen tek të gjithë pacientët të cilët nuk i janë përgjigjur provave prej dy ose më shumë barnash antipsikotik sikundër ështëpërshkruar më lart , prej të cilave njëra duhet të jetë një bar me afinitet të ulët për receptorët D2. Këtu përfshiet pacientët me vetëm një episod psikotik te të cilët sëmundja nuk ka treguar shenja remisioni pavarësisht trajtimit adeguat farmakologjik.Së paku një e treta e pacinetëve do të shfaqë përmirësim tëmoderuar pas 6-12 muajsh mjekimi me clozapinë.
Clozapina kërkon monitorim strikt për shkak aftësisë që ka për tëshkaktuar neutropeni ose agranulocytosis, dhe shpërndarja e saj regjistrohet. Ka patur raste raportimi miokardi në javët e para tëtrajtimit me clozapine, dhe sistemet e monitorimit me clozapinëpërfshijnë tanimë vlerësim sistematik të parametrave kardiak dhe verifikime për hematoma. Në receta referohet për protokolle tërrepta dhe monitorimi mbi klozapinën në letrat bashkëshoqëruese të barnave.
Për të vazhduar më tej mbi ashpërsinë dhe persistencën e simptomave pozitive/dhe ose negative, clozapina është e indikueshme për pacientët me skizofreni persistente ose që kanëshfaqur sjellje apo ide vetëvrarëse. Kërkimet e fundit kanë treguar mbi efektshmërinë e saj mbi reduktimin e përpjekjeve vetëvrasëse tek pacinetët me rrezik vetëvrasjeje. Gjithashtu mund të reduktojëedhe sjelljet agresive tek pacientët me skizofreni në të cilët agresioni ka qenë një problem klinik sinjifikant, por në vetvete kjo nuk është një indikim i mjaftueshëm për përdorimin e clozapinës.
Clozapinë 12.5 mg nga goja, fillimisht dy herë në ditë, e cila rritet me tolerimin dhe përgjgijen e pacientit. Doza ditore efektive ështëmidis 200-600 mg. Doza maksimale është 900 mg në ditë, por kjo nuk është e nevojshme zakonisht.
Qëkur lidhja midis clozapinës dhe efekteve terapeutike është e dobët, matja e përqëndrimit në plazma të clozapinës ka rëndësi nëpraktikat klinike. Kjo është e ngatërruar prej një numri faktorësh. Clozapina ka metabolite të shumëfishta, disa prej të cilave janëfarmakologjikisht aktive, ndërvepron me barna të tjerë dhe metabolizmi i saj mund të alterohet nga barna të cilët induktojnëose inhibojnë sistemin citokromik P450. Si rezultat, nuk ka njëlidhje të fortë midis dozave të clozapinës dhe dhe përqëndrimit tëplazmas, dhe ka disa efekte përdorimi i duhanit dhe moshës nëpërqëndrimet e clozapinës. Megjithatë, pragu për efekte terapeutike është vendosur midis 370-420 ng/mL, edhe pse dështimi për reagim mbi ose nën këtë nivel nuk përfshin rritjen e dozës, ndërsa “tavani” konsiderohet si 900 mg në ditë dhe është i patolerueshëm për shkak të efekteve negative. Indikimet për matjen e plazmës së clozapinës përfshijnë, dështimin për tëreaguar, prezencën e efekteve negative tek reaguesi,komplikacion të sëmundjeve fizike (veçanërsht të sëmundjeve hepatike), adminirstrimi i barnave të tjera konkuruese, moshë e madhe dhe kompliancë e varfër. Gjaku për analizë të përqëndrimit tëclozapinës duhet të merret pas një periudhe të qëndrueshme prej së paku një jave. Doza të gjakut të mëngjesit, 12 orë pas dozës sëfundit duhet të merren për analizë.
Mjekimi me ECT duuhet të merret në konsideratë në pacientët tëcilët kanë dështuar në përgjigjen ndaj clozapinës. Ka të dhëna se clozapina po përdoret shumë pak në Australi. Është shumë e rëndësishme që rezistenca ndaj trajtimit të identifikohet sa mëshpejt që të jetë e mundur në kursin e skizofrenisë dhe mjekimi me clozapinë të jepet në mënyrë të kontrolluar në kohë. Për pacientët me kurs më ashpër të skizofrenisë është një ndërhyrje me kosto të lartë përsa i përket efektshmërisë dhe prezantimi i hershëm me të duhet në këto raste që të kryhet.
Menaxhimi i efekteve negative të antipsikotikëve.
Në këtë përshkrim:
Qetësuesit
Hypotensioni postural
Efektet kolinergjike
Shtimi në peshë
Efektet metabolike
Hyperprolactinaemia
Disfunksionimi seksual
Efeketet ekstarpiramidale: distonia acute, Akathisia, Parkinsonizmi, Diskinezia Tardive
Sindroma malinjante neuroleptike (antipsikotike)
Efekte të tjera
Qetësuesit
Të gjithë barnat qetësuese, nëse jepen në doza mjaftueshmërisht tëlarta, kanë efekte qetësuese. Barnat tipike qetësuese janë: clozapine, chlorpromazine, olanzapine, quetiapine dhe zuclopenthixol. Antipipsikotikët mund të përdoren sëbashku me qetësuesit, dhe në disa raste nën zonën optimale terapeutike. Qëkurse këto efekte janë shpesh të përkohshme, përgjigjia fillestare në disa raste është për të siguruar pacientët se niveli i qetësuesit ka shumë mundësi që të bjerë gjatë 1 ose 2 javëve. Nëse kjo nuk ndodh dhe niveli i qetësuesit është i papranueshëm për pacientin, ose i papërputhshëm me sigurinë dhe mirëqenien e pacientit, alternativat e vetme janë reduktimi i dozave nëse është i mundur, ndërsa mbahet përfitimi terapeutik, ose marrja e një bari më pak qetësues.
Hypotensioni Postural
Disa barna antipsikotikë mund të shkaktojnë hypotension postural, zakonisht ato me efekte negative të dukshme qetësuese, dhe shpesh lidhet me chlorpromazine, clozapine, quetiapine dhe risperidone. Zakonisht largohet (qetësohet) brenda ditëve të para të fillimit të trajtimit, por mund të jetë një problem në pacinetët e moshuar dhe mund të shkaktojë rrëzime apo dëmtime. Nëse niveli i presionit të gjakut është i rëndë dhe është persistent për mëshumë se disa ditë, bari nuk duhet të jepet më dhe duuhet tëzëvendësohet me një tjetër me më pak efekte ose që nuk shkakton efekte në presionin e gjakut.
Efektet antikolinergjike
Të gjithë barnat antipsikotike kanë një nivel aktiviteti antikolinergjik, me përjashtim të amisulpride, aripiprazole dhe risperidone. Efektet antikolonergjike përfshijnë tharje të gojës, shikim të mjegulluar, rritje të presionit intraokular, konstipacione dhe mbajtje të urinës. Në doza shumë të larta (p.sh.: me mbidozim të qëllimshëm ose jo) mund të ndodhë një delir anticholinergjik me zgjerim pupilash, nxehtësi, tharje dhe skuqie të lëkurës dhe takikardi. Efektet e buta mund të jenë të tolerueshme nga ana e pacientit, nëse jo, doza duhet reduktuar ose zëvendësuar me një tjetër me më pak efekte antikolinergjike.
Shtimi në peshë
Pothuajse të gjithë barnat antipsikotike mund të shkaktojnë shtim të peshës, me përjashtim të amisulpride, aripiprazole, ziprasidone and pimozide. Clozapine, olanzapine dhe quetiapine janëzakonisht shkaktaret e shtimit në peshë dhe në disa raste obezitetit. Është e rëndësishme që të matet indeksi masës trupore (BMI) gjatë kohës së trajtimit me antipsikotikë dhe të monitorohet ndryshimi i peshës në kohë. Ata pacientë të cilët shfaqin rritje tëBMI në 6-12 muajt e trajtimit duhet të merren në konsideratë për ndryshim të antipsikotikut ose të futen në dietë, vlerësim të stilit tëjetesës (p.sh.: modelet e të ngrënit, duuhan pirja dhe ushtrimet) dhe një program terapeutik të sigurt dhe mbështetës me synim reduktimin e peshës dhe një shëndeti më të mirë fizik. Mund tëjenë të vlefshme edhe rehabilitimi dhe programet e suportit.
Efektet metabolike
Disa prej barnave të prezantura deri më tani janë të lidhura me tolerimin anormal ndaj glukozës dhe rritje të lëngjeve lipidike, veçanërisht clozapina dhe olanzepina. Quetiapine duket se shfaq efekte të ngjashme, por të dhënat nuk janë dhe aq të qarta krahasuar me clozapine dhe olanzapine.
Këto efekte, mund të ndodhin nën mungesën e fitimit të peshës, e vendosin pacientin në rrezik diabeti dhe sëmundjesh kardiovaskulare, rreziqe të cilat shtohen prej obezitetit dhe faktorëve të stilit jetësor të tilla si duhan pirja dhe mungesa e ushtrimeve. Rekomandohet se dieta (kreshma) mbi sheqerin nëgjak dhe lëngjeve yndyrore të matet rreth fillimit të trajtimit në tëgjitha rastet dhe pas kësaj çdo vit, por të paktën çdo 6 muaj nëpacientët të cilët përdorin clozapine dhe olanzapine. Nëse vihen re anormalitete, investigime të tjera duhet të kryhen , të fillohet njëtrajtim i përshtatshëm si ai i treguar, dhe të merret në konsideratëndryshimi i mjekimit dhe të merrët një tjetër antipsikotik. Janë tërëndësishme në këtë kontekst edhe dietat, ushtrimet dhe ndalimi i duhanit.
Hyperprolactinaemia
Rritja e prolaktinës mund të çojë në gynaecomastia, galactorrhoea, amenorrhea, anovulation, çrrrregullim të spermatogenezës, rënie të libidos dhe seksualitetit, impotencë dhe anorgazmi. Këto efekte varen nga doza dhe lidhen nga nivelet e ndryshme të barnave antipsikotike, me përjashtim të aripiprazole, clozapine dhe quetiapine. Hyperprolaktinaemia ka më tepër gjasa që të ndodhëme barnat të cilët kanë afinitet të ulët për receptorët D2. Mjeku duhet të pyesë në lidhje me çrregullimet e menstruacioneve dhe funksinimin seksual. Nëse këto efekte negative ndodhin, reduktimi i dozës ose ndryshimi i barit që ka afinitet të ulët për receptorët D2 rekomandohet.
Disfunksionet seksuale
Barnat antipsikotike mund të lidhen me disfunksionim të “zgjimit” seksual, ereksionit dhe orgazmës. Si rezultat ihiperprolaktinemisë, këto efekte prodhohen prej aktivitetit antikolinergjik dhe inhinimit të receptorëve alfa1 të barnave antipsikotike. Këto probleme janë pothuajse gjithmonë tëpapranueshme nga pacientët dhe, nëse bëhet reduktimi I dozës është jo efektiv për eleminimin e tyre, duhet ndryshuar medikimi. Pacientët mund të ngurrojnë për të raportuar efektet negative dhe si zgjidhje gjejnë ndalimin e mjekimit. Është kështu e rëndësishme për mjekun që në mënyrë rutinë të pyesë pacinetët për funksionim seksual që në fillimet e mjekimit me antipsikotik.
Efektet ekstrapiramidale: Distonia Akute, Akatisia, Parkinsonismi, Diskinezia Tardive
Sa më i madh që të jetë afiniteti i një bari për receptorët D2, aq mëtë mëdha janë gjasat që të ndodhin efektet negative. Të gjithëantipsikotikët prodhojnë këto efekte në varësi të dozës, me përjashtim mbase të aripiprazole, clozapine dhe quetapine. Keto efekte janë zakonisht një tregues se doza ose bari ka arritur nëkufirin “tavan” (ose maksimal) optimal të terapisë për një pacinet të caktuar.
Distonia Akute
Distonitë akute ka shumë mndësi që të ndodhin pas administrimit parenteral të barnave antipsikotike me afinitet të lartë. Ato zakonisht shfaqen brenda orëve ose ditëve dhe prekin fytyrën, qafën dhe trungun. Mund të ndodhin edhe kriza të rrotullimit tësyrit (oculogyric), spazma të laringut, opisthotonus (spazma tëmuskujve të shpinës të cilat mund të çojnë deri në atë pikë ku thembra të takojë kokën edhe pse kjo mund të jetë shumë e dhiombshme për të sëmurët). Meshkujt në moshë të re janë më tëprekur.
Benzotropine 1-2 mg IV ose IM
Ndiqen në mënyrë immediate shenjat acute për të lehtësuar, benzotropina orale në dozën më të ulët efektive duhet tëzëvendësohet dhe doza e antipsikotikëve duhet parë për tëkonsideruar nëse reduktimi është i mundur. Benzotropina duhet tëlihet në të shumtën pas pak javësh.
Akathisia
Akathisia është një ndjenjë e ashpër axhitimi ose një ndjenjë e brendshme shqetësimi e cila provohet në trup, veçanërisht nëkëmbë, ose si një shqetësim mendor. Në përgjthësi ndodh brenda disa javëve pas fillimit të mjekimit por rastësisht ndodh edhe mëvonë. Akathisia e ashpër mund të kontribuojë në keqësimin klinik duke rritur axhitimin e pacinetit. Observimet e kujdesshme dhe tëpyeturit direkt mbi akathizinë kërkohen për të identifikuar problemin (p.sh.: “A keni ndonjë ndjenjë shqetësimi në ndonjëpjesë të trupit?”). Nëse kjo mungon si simptomë, barnat antipsikotike mund të rriten në mënyrë të papërshtatshme, me rritjen e efekteve negative dhe me keqësim klinik të ardhshëm.
Dozimi me antipsikotik duhet të reduktohet derisa akathisia tëzhduket ose të provohet një bar tjetër antipsikotik. Si një masëafat-shkurtër, konsidero propranolol 20-40 mg oral, 3 ose 4 herënë ditë ose diazepam 2-5 mg oral, tre herë në ditë.
Propranololi duhet të shmanget në pacientët me azëm ose sëmundje të rënda periferie vaskulare dhe tek disa pacientë me dëmtim zemre. Duhet të përdoret në mënyrë të kujdesshme nëpacinentët me diabet. Vetëm një pjesë e vogël pacientësh I përgjigjen në mënyrë të kënaqshme ndonjërit prej barmave tëmësipërme dhe reduktimit të dozës apo ndryshimit të ilaçit janë opsione më të mira.
Parkinsonizmi
Parkinsonizmi është më i dukshëm në javët e para të trajtimit me antipsikotik më afinitet të lartë. Shkakton ngadalësim tëlëvizshmërisë dhe ngurtësim. Më vonë shihen tremor, jargëzim dhe hipersalivation. Bradikinezia ngatërrohet ndonjëherë me depresionin ose simptomat negative.
Doza antipsikotike duhet reduktuar ose pacineti duhet të përdorënjë tjetër medikament antipsikotik. Në mënyrë alterantive, përdor benztropine 0.5-2 mg oral, në ditë ose benhexol 2-5 mg oralisht, në doza të ndara me një maksimum prej 10 mg në ditë.
Pas disa javësh bari antikolinergjik duuhet të ndalet.
Diskinezia Tardive
Konsiston në lëvizje jot ë vullnetshme choreoathetoid, veçanërisht në përfshirjen e pjesës orofaciale, gishtërinjve dhe gishtave tëkëmbës. Në disa raste më të rënda përfshin edhe kokën, qafën, trungun dhe bacinin, dhe mund të ndërhyjë në frymëmarrje dhe përcjellje dhe në të folurit. Në tërësi nuk ka një mjekim tëkënaqshëm për lëvizjet anormale të kësa gjëndjeje. Një ndryshim në njërin prej barnave antipsikotik me afinitet të ulët (p.sh.: quetiapine, clozapine, olanzapine) mund të ndihmojë disa prej pacinetëve me diskinezi tardive të vendosur.
Për shkak të menaxhimit të përshtatshëm të diskinezisë tardive, parandalimi është i preferueshëm. Barnat antipsikotike duhet tëpërdoren vetëm në doza të ulëta dhe vetëm në ata pacientë tek tëcilët ka një indikim klinik të qartë. Sa më i vogël afiniteti i barnat për receptorët D2, dhe sa më e vogël doza e këshilluar, aq më e vogël edhe mundësia për diskinezinë tardive.
Sindroma malinje neuroleptike (antipsikotike)
Trajtimi varet nga ashpërsia e simptomave. Në të gjitha rastet, ndalo trajtimin me antipsikotik, monitoro shenjat jetësore dhe siguro hidratim të përshtatshëm duke përdorur fluidet intravenoz. Për rastet jo shumë të rënda menaxhimi i rreptë mund të jetë i mjaftueshëm; gjithsesi, disa herë bromocriptina ora është e këshillueshme.
Në pacientët e dyshuar ose të regjistruar me këtë simptomë, nevoja e vazhdueshme për mjekim me antipsikotik duhet parëedhe nga një psikiatër. 30% e këtyre pacientëve do të zhvillojnësërisht sindromën ose do të relapsojnë.
Për pacientët të cilët nuk mund të trajtohen me ilaçe rekomandohen hapat e ëposhtme:
Efekte të tjera
Clozapina lidhet me 1% të rrezikut nga agranulocytosis dhe ka raste në të cilat raportohet për miokard në javët e para të trajtimit të clozapinës, kështu që është nevoja për monitorim të rregullt për funksionim haematological dhe kardiak. Duhet të mbahet parasysh edhe rreziku i efektev negative për shkak të dozave të mëdha tëclozapinës (600 mg në ditë).
Pika praktike në lëshimin për përdorim të barnave antipsikotike
Në këtë përshkrim: ndryshimi nga njëri psikotik në tjetrin. Strategjitë e dozimit. Bashkëlëshimi i barnave të tjerë psikotropike me antipsikotikët.
Ndryshimi nga njëri psikotik në tjetrin
Kur ndryshohet bari antipsikotik me afinitet të lartë për receptorët D2 me një me afinitet të vogël , efekte negative në fillimin e trajtimit mund të persistojnë për një kohë të caktuar dhe mund tëngatërrohen dhe ti atribuohen barit të ri. Gratë rrezikojnë rritje tërrezikut për të mbetur shtatëzani pas ndryshimit të mjekimit i cili i detyrohet humbjes së efektit kontraceptiv ose rritjes së prolaktinës e cila shkaktohet nga afiniteti i lartë i barnave. Efektet ekstrapiramidale negative mund te jenë persistente ose të shfaqen gjatë fazave të hershme të çdo ndryshimi të trajtimit. Kur nuk përdoret më një bar antipsikotik të cilit i mungojnë rekuizitat antikolinergjike (p.sh.: risperidone, amisupride), pacientët mund tëtë pësojnë një reagim kolinergjik (gripi-si simptom). Ky fenomen është zakonisht i butë dhe vetë-limitues, por bashkëlëshimi për kohë të shkurtër i një bari antikolinergjik të tillë si benztropine mund të kërkohet.
Kur merret një antipsikotik tjetër, është e rëndësishme që tëedukohet pacienti dhe kujdestari mbi rreziqet (relapse, keqësimi i përkohshëm i efekteve negative) dhe përfitimet potenciale(përmirësim të reduktimit të simptomave, reduktim i mundshëm iefekteve negative).
Tek pacientët jo akutë, një fazë ndërmjetësuese prej 1-2 javësh është e rekomandueshme. Redukto dozën e mjekimit të parë (ose ndalo preparation depot) dhe gradualisht rrit dozën e mjekimit tëdytë.
Kur kalohet nga një preparat depot tek një antipsikotik oral, mund të duhet një farë kohe që të eleminohet nga organizmi (aash out).Rikthimi i simptomave psikotike pas 2-5 pas ndryshimit tëtrajtimit mund të tregojë për dështim të trajtimit me barin e ri.
Gjatë periudhës ndërmjetëse, mjeku, kujdestarët dhe pacientët duhet të montirojnë për shenja të hershme të psikozës. Disa pacientë kanë një model simptomash konsistente të cilat paralajmërojnë relapsing (“firma e relapsit”). Është gjithashtu e nevojshme që të vendoset që të paracaktohen qëllimet e trajtimit në mënyrë që të vendoset se ku duhet vazhduar apo trajtuar mjekimi (p.sh.: reduktimi i simptomave, përmirësimi i efekteve negative). Një numër i caktuar simptomash mund të vazhdojnë tëshfaqen edhe pas disa javësh pas ndërprerjes së antipsikotikut.Këtu përfshihen nausea, të vjella, dhimbje koke, nervozizëm dhe grip.
Strategjitë e dozimit
Në mënyrë që të reduktohen efektet negative, është e rëndësishme që të fillohet me doza të vogla antipsikotikësh dhe më pas tëtitrohet doza e lartë përgjatë disa javëve në përgjigje tësimptomave dhe profilit të simptomave negative. Dozimi i rekomanduar në spektrin e ulur mund të jetë i përshtatshëm në përata të cilët janë në fazat e para të sëmundjes së tyre ose për pacientët shumë të rinj ose të moshuar. Për ata që kanë njëekspozim të gjatë ndaj barnave antipsikotike, me receptor up-regulation, dozat në fundin e sipërm (tavani) të rekomandimit tëspektrit terapeutik do të jetë shpesh i nevojshëm.
Për pacientët akutë, axhitimi zakonisht vendoset Brenda pak ditëve, ndërsa simptomat positive mund të kërkojnë javë që tëshfaqen tërësisht. Të dhënat tregojnë se përdorimi I dozave më tëmëdha sesa ato të rekomanduara lidhet me rritje të efekteve negative të rënda por jo reduktim të madh të simptomave.
Mbajtja e mjekimit nevojitet që të jetë e vazhdueshme dhe, nëse është e mundur, në fundin më të ulët spektrit të referuar.Ndërprerjet e terapive nuk janë të rekomandueshme. Edhe pse afiniteti i lartë për barna të cilat disociohen ngadalë nga receptorët D2 mund të administrohen çdo 3 ose 4 ditë, kjo nuk është në tërësi e dobishme krahasuar me një atrategji të planifikuar në shumë raste.
Bashkëlëshimi i barnave psikotrope të tjera me antipsikotikët
Idealisht, të gjithë mjekimet antipsikotike duhet të përdoren si njëterapi e vetme. Përdorimi afatshkurtër i benzodiazepinave mund tëndihmojë pacientët e axhituar dhe ankthioz dhe mund të jetëveanërisht i dobishëm në episodet akute (shih Episodi i parë akut-First psychotic episode ).
Depresioni është i zakonshëm në skizofreni dhe antidepresantët mund të jenë të nevojshëm për mjekimin me antipsikotik, por terapitë psikologjike për depresionin kanë gjithashtu një vend me vlerë në trajtim. Pacientët e depresuar kanë nevojë që tëmonitorohen nga afër për shkak të rrezikut për vetëdëmtim (shih The suicidal patient ). Ata me simptoma ekstrapiramidale (përveç uljes së dozës, dhe tentimi për një bar antipsikotik alterantiv) mund të kërkojë trajtim antikolinergjik, por kjo duhet konsideruar si një opsion me kohë të shkurtër.